Wszystko o toksoplazmozie

ŻYCIE WETERYNARYJNE 2002, 77 (10)
Maria Kowalska

Celem pracy jest zwrócenie uwagi na niektóre aspekty nabytej postaci toksoplazmozy u ludzi i jej powiązań z inwazją Toxoplasma gondii u kotów. Sprawa występowania tej choroby bywa nieraz bagatelizowana, a część lekarzy weterynarii, jak i lekarzy medycyny przecenia bądź pomija rolę kotów. Artykuł został oparty na własnych, prawie 30-letnich doświadczeniach walki z tą chorobą zawodową lekarzy weterynarii, popartych danymi z piśmiennictwa oraz wynikającymi z kontaktów z wieloma ośrodkami diagnostyczno-terapeutycznymi toksoplazmozy w kraju i za granicą.

Etiopatogeneza

Toxoplasma gondii jest pierwotniakiem. Podobnie jak Cryptosporidium spp., Isospora spp. i Sarcocystis spp. należy do kokcydiów (Coccidia). Złożony cykl rozwojowy T. gondii opisano w 1970 r. (1). Umożliwiło to poznanie przebiegu inwazji zarówno u żywiciela ostatecznego (rodzina kotowatych), jak i żywicieli pośrednich (inne gatunki ssaków, zwłaszcza gryzonie, a ponadto ludzie oraz ptaki), a także źródeł i sposobów szerzenia się choroby (2).
Jak inne kokcydia T. gondii w swoim cyklu rozwojowym wytwarza formy rozmnażające się płciowo lub bezpłciowo. Toxoplasma gondii występuje w trzech zasadniczych postaciach rozwojowych: tachyzoitów, bradyzoitów i sporozoitów (2).
Tachyzoity (trofozoity) są postaciami wewnątrzkomórkowymi pasożyta. W ostrym okresie choroby mogą atakować większość komórek organizmu. Rozmnażają się bezpłciowo przez powstawanie dwóch osobników potomnych wewnątrz macierzystego (endodyogenia) i doprowadzają do rozpadu zaatakowanych komórek. W ostrej fazie inwazji mogą pojawiać się we krwi i limfie, ale są niszczone przez przeciwciała pojawiające się po 10-14 dniach od zarażenia. Powstają zarówno u żywiciela ostatecznego, jak i pośrednich. W komórkach żywicieli mogą tworzyć tzw. pseudocysty, które zawierają od 16 do 32 tachyzoitów. Cysty te pozostają przy 'ryciu przez kilka tygodni do kilku lat, po czym ulegają zwapnieniu.
W nabłonku jelit cienkich kota podczas rozmnażania płciowego pierwotniaka powstają oocysty. Zarażony kot wydala z kalem kilka milionów oocyst dziennie przez około 1-3 tygodni. Po tym czasie wydalanie cyst jest sporadyczne lub zanika całkowicie. Oocysty po wydaleniu z katem, przy dostępie tlenu, w odpowiedniej wilgotności i temperaturze, w wyniku sporulacji wykształcają wewnątrz sporozoity i stają się inwazyjne dla ssaków oraz dla ptaków.
Bradyzoity (cystozoity, stadium wolno dzielące się) powstają w wyniku bezpłciowego rozmnażania się pierwotniaka podczas inwazji przewlekłej w wielu narządach kota i żywicieli pośrednich. Tworzą się cysty tkankowe (najczęściej w mięśniach i mózgu gospodarza), wypełnione setkami, a nawet tysiącami bradyzoitów. Mają one zdolność przetrwania w organizmie gospodarza przez wiele miesięcy, a nawet lat, zachowując pełną inwazyjność i powodując stalą stymulację układu odpornościowego gospodarza. Dodatnie odczyny serologiczne utrzymują się najczęściej do końca życia (3).
Niedawno za pomocą badań immunoenrymatycznych (4), a także na podstawie analizy materiału klinicznego obejmującego nawrotowe toksoplazmozowe zapalenia siatkówki, toksoplazmozę nabytą ciężarnych, a także inwazję wrodzoną u dzieci i młodzieży (3, 5) wykazano, że proces pękania cyst tkankowych i nawrotów choroby jest w dynamicznej równowadze z mechanizmami odpornościowymi gospodarza. Rola biologiczna cyst tkankowych polega na umożliwieniu rozpowszechnienia pasożyta wśród różnych mięsożernych żywicieli, a przede wszystkim wśród kotowatych.
Sporulujące oocysty mogą przeżywać w środowisku zewnętrznym miesiące, a nawet lata i są oporne na działanie środków dezynfekcyjnych. Cysty tkankowe w mięsie przechowywanym w temperaturze 4°C wykazują zdolność do zarażenia w ciągu wielu dni, a nawet tygodni. Zamrażanie mięsa w temperaturze -20°C nie niszczy wszystkich cyst. Do ich inaktywacji prowadzi natomiast gotowanie przez 20 min w 60°C. Tachyzoity są bardzo wrażliwe na działanie środków do dezynfekcji.

Toksoplazmoza u zwierząt

Koty są jedynym gatunkiem zwierząt, u którego ma miejsce faza płciowego rozmnażania pasożyta w komórkach nabłonka jelitowego. Pozostałe zwierzęta kręgowe, będące żywicielami pośrednimi, mogą być nosicielami różnych postaci fary tkankowej cyklu rozwojowego pasożyta. Do zarażenia dochodzi przez zjedzenie którejkolwiek postaci rozwojowej pasożyta lub wewnątrzmacicznie.
Ponieważ koty nie są koprofagami, zarażają się zjadając żywicieli pośrednich pasożyta, w których tkankach znajdują się cysty wypełnione bradyzoitami. Uwolnione w jelitach bradyzoity wnikają do komórek nabłonka jelit cienkich, w których w wyniku rozmnażania płciowego powstają oocysty. Wydostające się do światła jelit oocysty wydalane są z katem. W środowisku zewnętrznym w sprzyjających warunkach w wyniku sporulacji w każdej z oocyst powstają dwie sporocysty, zawierające cztery zdolne do zarażenia sporozoity.
U pozostałych gatunków kręgowców ze zjedzonych sporulowanych oocyst lub cyst tkankowych w jelitach uwalniane są, odpowiednio, sporozoity lub bradyzoity, które wnikają do komórek jelit i do okolicznych węzłów chłonnych, gdzie ulegają replikacji, w wyniku czego powstają tachyzoity roznoszone z krwią lub limfą. Po pewnym czasie wskutek rozwijającej się odpowiedzi immunologicznej, zarówno humoralnej, jak i komórkowej, replikacja ulega ograniczeniu i dochodzi do powstania cyst tkankowych zawierających bradyzoity. Obecność bradyzoitów nie wywołuje reakcji zapalnej u gospodarza. Cysty umiejscawiają się najczęściej w ośrodkowym układzie nerwowym, mięśniach i narządach jamy brzusznej.

Występowanie i przebieg toksoplazmozy nabytej u ludzi

Toksoplazmozę nabytą cechuje różnorodność objawów klinicznych. Różne są też źródła i drogi zarażenia. Przebieg choroby zależy od stanu immunologicznego chorego.
Powszechne występowanie T. gondii w środowisku ma swoje odbicie w częstości inwazji tym pierwotniakiem. W naszym kraju dodatnie odczyny serologiczne można wykryć u ponad połowy dorosłych ludzi. Ostatnio coraz częściej opisywane są rodzinno-środowiskowe przypadki toksoplazmozy, zarówno w środowiskach wiejskich, jak i miejskich, o różnym standardzie sanitarno-higienicznym (6, 7).
Stwierdzenie dodatnich odczynów serologicznych w kierunku T. gondii nie jest równoznaczne z istnieniem choroby. Wiadomo bowiem, że większość seropozytywnych osobników z prawidłową odpornością najczęściej nie wykazuje jakichkolwiek innych objawów inwazji. Jest to więc właściwie zarażenie, a nie choroba. Ponieważ pierwotniak raz dostawszy się do organizmu pozostaje w nim przez wiele lat, stan taki nazywany jest toksoplazmozą utajoną (przewlekłą). Do uczynnienia inwazji dochodzi w pewnych okolicznościach u osób z niedoborami odpornościowymi (w przebiegu chorób układowych), jak i wskutek działania różnych innych czynników obniżających odporność, spowodowanych leczeniem immunosupresyjnym bądź przebytym niedawno ostrym zakażeniem (3, 5, 8 ), jak też u osób immunokompetentnych w wyniku reinwazji szczepami o dużej zjadliwości (8 ). Klinicznie wyraża się to zaostrzeniem utajonego zarażenia.
Na podstawie patomechanizmu inwazji rozróżnia się toksoplazmozę nabytą i toksoplazmozę wrodzoną (9). Różnorodność objawów chorobowych stwierdzanych w przebiegu toksoplazmozy nabytej jest powodem tworzenia licznych podziałów klinicznych. Najczęściej, biorąc pod uwagę dominujące objawy, rozróżnia się toksoplazmozy: węzłową, oczną, nerwową i płucną, a także inne postacie narządowe (9). Szczególnej uwagi wymaga toksoplazmoza u kobiet ciężarnych, gdyż grozi toksoplazmozą wrodzoną u dzieci (10) oraz u osób z HIV, ponieważ mogą wystąpić ciężkie zmiany wielonarządowe (11, 12).
W Polsce wszystkie kliniczne postacie toksoplazmozy u ludzi podlegają obowiązkowi zgłaszania, a od 2000 r. oddzielnie jest rejestrowana toksoplazmoza wrodzona. Z wykazów przedstawianych w biuletynach Państwowego Zakładu Higieny i Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej wynika, że ostatnio rocznie rejestrowanych jest około 300 nowych przypadków toksoplazmozy (13, tab. 1). Kryją się za tym ludzkie dramaty, wynikające z nieskutecznego leczenia, nawrotów choroby, nieodwracalnych zmian narządowych, a czasami nawet śmierci zarażonych osób. Niepokoić może porównanie występowania toksoplazmozy w krajach Unii Europejskiej oraz w Norwegii, gdzie w 1999 r. kliniczna postać toksoplazmozy wystąpiła u 309 osób mieszkających w 5 krajach, co oznaczało spadek zachorowań w porównaniu z 1998 r. - 363 przypadki (14), ze stale rosnącą liczbą przypadków choroby w Polsce.

Tabela 1. Zachorowalność ludzi na toksoplazmozę w Polsce w latach 1991-2001 (wg 13)

Lata Liczba zachorowań rocznie ogółem(przypadki wrodzone)
1991 178
1992 167
1993 173
1994 187
1995 256
1996 313
1997 316
1998 294
1999 272
2000 368 (7)
2001 447 (5)

Rozpoznanie

Prawidłowe rozpoznanie toksoplazmozy jest nieodzownym warunkiem odpowiednich decyzji dotyczących leczenia i zapobiegania inwazji. Pomimo rozwoju metod diagnostyki laboratoryjnej toksoplazmozy u ludzi, nadal istnieją poważne trudności w odróżnieniu świeżego i przewlekłego zarażenia i postawieniu wiarygodnego rozpoznania choroby (10, 15).
Inwazja T. gondii może być rozpoznana jako choroba tylko wtedy, gdy uzyskano zarówno kliniczne, jak i laboratoryjne dowody jej aktywności, przy utyciu nieraz bardzo drogich i czasochłonnych badań uzupełniających, które muszą być wielokrotnie powtarzane (5, 8, 10, 15, 16). Do postawienia rozpoznania nabytej neurotoksoplazmory, która początkowo może być mylona z różnymi zespołami neurologicznymi (m.in. z guzem mózgu, stwardnieniem rozsianym, polineuropatią), nieodzowna jest poza badaniami klinicznym i serologicznym kompleksowa analiza płynu mózgowo-rdzeniowego pacjenta, uzupełniona technikami obrazowymi, np. badaniem mózgu za pomocą rezonansu magnetycznego (5, 11, 12). Natomiast serologicznymi dowodami, często potwierdzającymi aktywność inwazji, jest wystąpienie zjawiska serokonwersji (zmiana ujemnego wyniku badania serologicznego na dodatni), znamienny (czterokrotny) wzrost miana przeciwciał przeciwtoksoplazmozowych (obecność bądź wysoki poziom przeciwciał IgM oraz wysoki poziom przeciwciał klasy G), stwierdzany przynajmniej w dwóch kolejnych oznaczeniach, w okresie nie krótszym niż 3 tygodnie (5, 16). W celu uzupełnienia rutynowej diagnostyki toksoplazmozy wykonywane są testy umożliwiające: określenie awidności przeciwciał klasy IgG (5, 16), oznaczenie przeciwciał anty-T. gondii w klasie IgA pojawiających się w ostrej fazie zarażenia (8, 10, 16) oraz nowoczesne techniki diagnostyczne, mające na celu wykrycie trofozoitów pierwotniaka lub jego krążących antygenów albo DNA w płynach ustrojowych chorego (5, 8, 16). Wykrycie krążącego antygenu świadczy o rozpoznaniu ostatecznym czynnej toksoplazmozy.

Epidemiologia toksoplazmozy u ludzi

Drogi zarażenia. W naszym kraju do zarażenia się ludzi T. gondii dochodzi z reguły na drodze pokarmowej (17). Ocenia się, że 25°k wieprzowiny i baraniny zawiera żywe cysty. W wołowinie zdarzają się wyjątkowo rzadko. Najczęściej (prawie 90% przypadków) do zarażeń dochodzi przez spożywanie surowych lub niedogotowanych produktów mięsnych, które zawierają pseudocysty z tachyzoitami lub cysty tkankowe z bradyzoitami pierwotniaka (8 ). 0 wiele rzadziej (w około 10% przypadków) następuje to przez spożywanie pokarmów lub płynów zawierających oocysty: warzyw, wody i innych płynów zanieczyszczonych odchodami kotów lub wdychanie oocyst wraz z kurzem i wtórne ich potykanie (17, 18 ).
Sporadycznie do nabytego zarażenia może dojść w wyniku wprowadzenia trofozoitów pasożyta do organizmu człowieka drogą parenteralną: przez zranioną skórę, drogą aerogenną lub dospojówkowo, w czasie wykonywania zabiegów na chorych zwierzętach bądź też podczas pracy w laboratorium z materiałem zawierającym T. gondii (19). Czasami zarażenie ma miejsce w następstwie przetaczania krwi, transplantacji szpiku kostnego lub narządów (16). Do grupy zarażeń parenteralnych za pośrednictwem trofozoitów należą ponadto wszystkie inwazje wrodzone (transmisja przezioryskowa; 16).

Rola kotów

Obraz kliniczny toksoplazmozy u kotów został opisany przez wielu autorów. Problem ten został też dobrze przedstawiony w języku polskim (20, 21). Ze względu na istotne znaczenie inwazji T. gondii dotyczącej zarówno kotów, jak i ludzi poświęca się jej dużo miejsca w ogólnoświatowej sieci informatycznej. Jednak rola kotów w rozprzestrzenianiu choroby, mimo prowadzenia bardzo rozległych badań, nadal budzi poważne kontrowersje.
Znaczenie epidemiologiczne kotów w przenoszeniu zarażenia w sposób jednoznaczny wiąże się przede wszystkim z wydalaniem oocyst i utrzymywaniem T. gondii w środowisku i w łańcuchu pokarmowym.
Jak wcześniej wspomniano, obecnie uważa się, że w zarażeniu człowieka bezpośredni kontakt z kotem i oocysty odgrywają zdecydowanie mniejszą rolę niż pozostałe formy rozwojowe toksoplazm, występujące w surowym mięsie oraz podrobach. Koty wydalające oocysty i pokarm zanieczyszczony oocystami stanowią natomiast główne źródło zarażenia toksoplazmozą w przypadku zwierząt hodowlanych (22). Istnieje kilka faktów potwierdzających rolę kotów w rozprzestrzenianiu toksoplazmozy nabytej u ludzi.

1. W naszych warunkach klimatycznych kot jest jedynym żywicielem ostatecznym T. gondii oraz siewcą i głównym rezerwuarem pasożyta.
2. Statystyki mówią, że w naszym kraju aktualnie żyje około 7 mln kotów, najczęściej bezdomnych bądź wolno żyjących; w praktyce ich liczba może być znacznie większa (23).
3. Koty, jako zwierzęta mięsożerne i polujące na gryzonie, narażone są na inwazję T. gondii (22). Pilotażowe badania wykazały, że ponad 70% kotów w naszym kraju jest serologicznie dodatnich (24). Jest to zarazem jeden z najwyższych na świecie wyników dowodzących zarażenia tym pierwotniakiem w populacji kotów (25).
4. U kotów zarażonych doświadczalnie wydalanie oocyst T. gondii może trwać nawet 6 lat (21).
5. Zarażony kot wydala do środowiska od 300 000 do 100 mln oocyst, które w sprzyjających warunkach (wilgotna gleba o określonej temperaturze) są zdolne do inwazji przez 12-18 miesięcy (2).
6. Oocysty mogą być roznoszone przez dżdżownice, ślimaki, karaczany i owady kałożerne, które jako wektory bierne pasożyta mogą być źródłem inwazji dla kotów trzymanych w domu (21).
7. Niektórzy lekarze medycyny na podstawie wywiadów epidemiologicznych są przekonani o zarażeniach ludzi wynikających z bezpośrednich kontaktów z kotami.

Są jednak dowody na to, że pomimo szerokiego rozpowszechnienia oocyst w środowisku człowieka zarażenie ma miejsce jedynie przy pracach ziemnych lub przez picie wody zanieczyszczonej odchodami kotów (2).
Mało prawdopodobna wydaje się toksoplazmoza nabyta spowodowana bezpośrednim kontaktem człowieka z kotem wydalającym oocysty (21, 24). Wiadomo bowiem, że oocysty, aby stać się postaciami inwazyjnymi, muszą przejść sporulację w środowisku zewnętrznym. Koty ze względu na swój behawior nie dopuszczają, żeby odchody pozostawmy wystarczająco długo na ich sierści {aż powstaną postacie inwazyjne pierwotniaka). Sporulacji oocyst w kale oddawanym do kuwet zapobiega codzienna zmiana piasku lub żwirku. Czynności te powinny być dokonywane w rękawiczkach. Po opróżnieniu kuwety powinno się dokładnie umyć ręce.
Wyniki badań serologicznych chorych na AIDS (21) sugerują, iż nie musi być konieczne usuwanie kota nawet z otoczenia tych ludzi. Przedstawiona rola kotów jako źródła inwazji T. gondii rozpatrywana w aspekcie zagrożenia zdrowia człowieka nadal wymaga dokładniejszego wyjaśnienia.
Główną przyczyną toksoplazmozy nabytej u ludzi jest spożywanie surowego lub niedogotowanego mięsa.

Profilaktyka toksoplazmozy

Walka z inwazją T. gondii u ludzi ze względu na istnienie wielu współistniejących łańcuchów transmisji jest niezmiernie trudna (17), zapobieganie zaś wystąpieniu zarażenia u kotów, zwłaszcza bezdomnych, jest praktycznie niemożliwe. Profilaktyka nabytej toksoplazmozy u ludzi powinna polegać na:
1. dbaniu o to, aby mięso i inne pokarmy byty wolne od toksoplazm; obróbkę surowego mięsa należy przeprowadzać w rękawiczkach, należy gotować wodę i pokarmy mięsne, gdyż wysoka temperatura inaktywuje inwazyjne postacie pierwotniaka, żywotność cyst tkankowych zmniejsza zamrożenie mięsa do -20°C przynajmniej na trzy dni przed jego wykorzystaniem, należy myć warzywa przed zjedzeniem (21);
2. zmniejszaniu liczebności populacji bezdomnych kotów (23);
3. unikaniu kontaktów z dziko żyjącymi kotami;
4. uniemożliwianiu kotom swobodnego wychodzenia z domu, a także karmienie ich mięsem gotowanym;
5. ochronie piaskownic (zakrywanie na noc) przed dostępem kotów;
6. przestrzeganiu zasad higieny osobistej, szczególnie po kontaktach z surowym mięsem, a także ściekami, ściółką i glebą oraz kotami i ich odchodami;
7. szerzeniu powszechnej oświaty zdrowotnej, zwłaszcza wśród ludzi należących do grup ryzyka - pracownicy służby zdrowia służb weterynaryjnych, dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym, kobiety w wieku prokreacyjnym, właściciele zwierząt, osoby z niedoborami immunologicznymi (16, 19);
8. podjęciu szerszych badań nad immunoprofilaktyką swoistą ludzi (21, 26);
9. doskonaleniu swoistych szczepionek dla zwierząt; obecnie na świecie dostępna jest jedynie szczepionka Toxovac, zapobiegająca toksoplazmowemu ronieniu u owiec (27), trwają ponadto badania nad efektywnością szczepionek dla świń oraz dla kotów (21, 26);
10. stosowaniu w obiektach hodowlanych kompleksowych zabiegów asenizacyjnych obejmujących również bezwzględny zakaz dopuszczania do tych pomieszczeń kotów.

W podręczniku chorób wewnętrznych psów i kotów, pod redakcją Ettingena i Feldmana (28 ), podane są odpowiedzi na pytania dotyczące toksoplazmozy najczęściej zadawane przez właścicieli kotów. Wśród nich znajdują się pytania dotyczące ryzyka zarażenia ciężarnych kobiet.

Czy ciężarna kobieta może stykać się ze swoim kotem?
Odpowiedź: Tak. Niebezpieczeństwo zarażenia się niedogotowanym mięsem jest dużo większe niż wynikające z obecności kota. Jednak lepiej będzie, jeżeli kuwetę, do której załatwia się kot, będzie czyścił inny domownik, a jeżeli jest to niemożliwe, kobieta ciężarna powinna to robić w rękawiczkach. Kuweta powinna być opróżniana codziennie. Po dotykaniu kota lub przedmiotów, które mogą być zanieczyszczone jego kałem, należy umyć ręce wodą z mydłem.

Co jeszcze może uchronić ciężarną kobietę przed toksoplazmozą?
Odpowiedź: Powinna unikać kontaktu z surowym mięsem i ziemią, która może być skażona odchodami kotów. Do pracy w ogrodzie powinna zakładać rękawiczki i dokładnie myć warzywa przed spożyciem. Surowe mięso powinna przygotowywać w rękawiczkach i później dokładnie umyć wszystkie sprzęty kuchenne. Przede wszystkim jednak powinna się wystrzegać jedzenia niedogotowanego mięsa.

Piśmiennictwo
1. Frenkel J. K.: Toxoplasma in and around us. BioScience 1973, 23, 34352.
2. Frenkel J. K.: Transmission of toxoplasmosis and the role of immunity in limiting transmission and illness. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1990, 198, 233-240.
3. Borkowski P. K.: Współczesne poglądy na toksoplazmozę narzadu wzroku. Przegl. Epidemiol. 2001, 55, 48393. 4. McHugh T. D. i wsp.: Recognition of tissue cyst - specific antigens in reactivating toxoplasmosis. J. Med. Microbiol. 1997, 46, 587-595. 514